摘要
霍乱是全球关注的烈性传染病，当前全球仍处于霍乱的第七次大流行中。1961年第七次全球大流行出现以来，霍乱在我国曾经发生过多次大范围的暴发流行。在党和国家高度重视霍乱防控、卫生医疗人员高度专业负责、及全国人民的共同努力下，霍乱流行在我国已得到了有效控制，取得了传染病防控中的一项重大成就。在这个过程中，科学研究和新技术的应用也为霍乱防治提供了必不可少的支撑。当前我国霍乱流行特点发生变化，整合多维数据及新技术、范围覆盖全国的实验室监测网络在霍乱的敏感监测和应对中正在发挥重要作用。
霍乱是全球关注和重点防控的传染病，经食物和水传播，由于潜伏期短、起病急，在缺乏食品和饮用水安全保障的地区，出现霍乱疫情的一个特征是突然暴发，扩散迅速，表现为急性肠道传染病的发生形式。霍乱可导致跨地区大范围的流行，并引起全球性的大流行。至现在已发生七次霍乱全球大流行，且目前仍处在全球第七次大流行之中[1]。
我国历史上发生了多次霍乱暴发流行。新中国成立后，霍乱的防控受到高度重视。尤其第七次霍乱全球大流行在1961年出现、并在当年传入我国后，霍乱防治成为我国控制传染病、保障群众健康的首要任务之一。《中华人民共和国传染病防治法》明确规定霍乱为管理防控的甲类传染病。经过多年的努力，得益于我国经济和社会的快速发展，以及严格实施防控策略与防疫医疗技术措施、积极推行全民健康行动，使得霍乱疫情得到有效遏制。
一、第七次大流行中的世界与中国的霍乱疫情
从有记载的霍乱暴发流行至今，霍乱已引起了七次世界大流行。且每次均从亚洲开始，扩散到其它大陆并延续多年。第六次及第七次大流行能明确流行病原体，其中第六次是O1群古典生物型引起，第七次是由O1群埃尔托（El Tor）生物型引起。第七次世界大流行起于1961年的印度尼西亚，随即传遍东南亚及西太平洋海域的大多数国家和地区。1964年后，霍乱已经传播到亚洲的内陆国家和地区，1970年传入非洲和欧洲，1973年传入北美洲，1974年传入大洋洲，1991年传入拉丁美洲，从而遍及全球五大洲[2]。近三十年间，全球每年向世界卫生组织报告的霍乱病例数大多在10万至60万例之间，最高达到120余万例，病死率在0.2%至4.5%之间，病例主要集中在亚洲、美洲和非洲等洲中的经济水平落后、以及遭受严重自然灾害和人道主义危机的国家和地区[3]。
1949年新中国成立至1960年的11年期间，在旧中国猖獗近130年（1820~1948）的霍乱在中国大地绝迹。但自1961年世界第七次霍乱大流行开始后不久，埃尔托霍乱即在广东省西部沿海地区出现并迅猛流行。至此开始，我国的霍乱进入了第七次大流行，至今已出现三个流行高峰。此期间的1993年，新疆柯坪县首次出现O139血清群霍乱的暴发[4]。当年全国累计发病11918例，分布涉及12个省。1994年疫情更趋严重，共有报告病例3.5万例，地区分布扩展至24个省，是1961年以来地区分布最广的一年。此后七年，除1995、1998年为万例以外，其余病例数均保持在四位数水平。在进入21世纪后，我国的霍乱表现出持续且相对稳定的低水平流行[5]。我国对霍乱等重要传染病一直是高度重视，对病原学和传播规律持续深入认识，实施科学精准防控，并依赖于社会经济条件的发展，霍乱在我国得到了有效控制。 除了2005年在东南沿海地区出现了霍乱暴发疫情外，多数年份病例数均在数十至一、二百例之间，一些年份霍乱的年报告病例不足20例。
二、我国的霍乱防控成就及经验
自1961年我国出现埃尔托霍乱、至今已有60年，在党和国家高度重视霍乱防控、卫生医疗人员高度专业负责、及全国人民的共同努力下，我国霍乱流行得到了有效控制，取得了重大成就。
在我国的霍乱防控中，经过反复探索、总结、研究、修订，结合我国不同发展阶段的国情，逐渐形成了以下主要几个方面的基本经验[2]。
（1）坚持“积极防治、以防为主”和“标本兼治、综合治理”的基本原则，采取以切断传播途径为主导的综合性预防措施，特别是对水、粪便及食品的管理。健全各级防病领导机构，建立严密的疫情报告网。其中，爱国卫生运动是把卫生工作与群众性卫生运动相结合的重要举措，强调政府领导、部门协作、群众参与及依法实施的基本理念和工作方法，改变了旧中国卫生状况恶劣和传染病流行严重的状况，取得了疫病防治的历史性成就。广大农村结合霍乱等肠道传染病的防治要求，因地制宜深入开展农村爱国卫生运动，加强了对农村饮用水的消毒和粪便的集中管理，以“两管五改”（管水、管粪，改水、改厕、改畜圈、改灶、改环境）为重点，对有效控制霍乱等肠道传染病流行发挥了巨大作用。
（2）在《传染病防治法》中将霍乱列为甲类传染病进行管理，发现病例或疑似病例要求立即报告，我国的卫生应急管理中将出现霍乱病例列为突发公共卫生事件，政府领导启动相应的应急处置工作。一旦发现确诊或疑似霍乱病人时，要求按“五早一就”的原则进行处置，即早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗、就地处理。
（3）建立和执行“肠道门诊”制度，是霍乱防控中的一项重要举措，坚持对密切接触者的登记和医学观察。肠道门诊又称腹泻病门诊，早期是为敏感及时发现霍乱病例的目的建立的，专门诊治急性腹泻，也对腹泻病的隔离治疗和疫情控制发挥了很好的作用。每年夏秋季，各地均要求各级医院建立、健全肠道门诊，在加强经常性腹泻病诊治的同时，严密搜索霍乱病人，及时发现和隔离霍乱病人，控制交叉感染。
（4）霍乱疫情处置中，积极落实“早、小、严、实”的疫点和疫区处理原则，即时间要早、范围要小、措施要严、落在实处。这个原则能够敏感和精确地控制霍乱疫情，尤其在以前经济不发达、卫生保障条件普遍欠缺的条件下。疫情处置中对暴露者、密切接触者均进行主动搜索、病原检测和必要的医学观察，并管理好带菌者，疫情期间加强对高危人群的监测、防护和健康宣传。对易出现、曾出现霍乱疫情的地区，积极开展了卫生宣传教育，增强群众的自我防护意识和技能。
（5）长期有目的、有计划地开展定时、定点的外环境疫源检索，包括与生活密切相关的环境水体、霍乱弧菌易生存环境、食品、养殖水产品等，进行霍乱病原学监测，发现存在的危险，掌握疫情可能发展的动向。
（6）霍乱属于国际卫生检疫关注的传染病，在我国的霍乱防控中，也注重加强出入境检验检疫和流行病学监测，系统收集、分析国际国内疫情资料，适时地改进海关检疫和疫情发现的策略和措施。对机场、海港、车站进行经常性卫生监督，及时发现传染源，消除传播因素。
三、科学和技术研究对我国霍乱防控发挥重要作用
在我国数十年的霍乱防控中，科学研究为霍乱防治提供了必不可少的支撑，在流行病学、病原学、临床学、免疫学及公共卫生管理学等方面积极投入研究，不断改进防治措施，提高了防治水平。
以“埃尔托型霍乱弧菌流行株与非流行株两类菌株的研究及应用”为代表，我国霍乱相关科学研究及其成果的应用取得了令人瞩目的成就[6]。1961年埃尔托型霍乱弧菌传入我国后，在沿海地区引起广泛流行，并进一步扩散到内地。在广泛开展的疫源检索中发现，一些地区在人群中没有或很少有发病的情况下，从外界水体中仍反复发现埃尔托型霍乱弧菌，现在研究发现这些菌株实际上为不含霍乱毒素基因、不产霍乱毒素的、与第七次霍乱大流行不同的菌株，但当时无法确定这些外环境水体中菌株与流行期间病人菌株是否相同，给防病工作和流行病学调查造成极大地困惑和防治工作的影响。经过反复探索，建立了针对埃尔托型霍乱弧菌噬菌体-生物分型方案，能引起流行或大流行的菌株，具有与环境分离的、现在发现实际不产毒素的菌株明显不同的型别。按这一原则确定的流行株，主要为分离自流行期间的病人、带菌者及其污染的外部环境；非流行株主要分离自疫区和非疫区的自然水体中，一般不致病仅引起散发腹泻病例。噬菌体-生物分型方案的建立和两类菌株理论的提出，对于霍乱流行规律的研究、霍乱防治策略的制订以及两类菌株采取针对性应对防疫措施等方面，具有重要的实用价值。按两类菌株采取区别对待的防疫对策，重点针对流行株采取霍乱的防疫措施，而对非流行株则按一般感染性腹泻处理。直接节省防疫经费，间接减少了因防疫过度带来的社会、经济损失，避免引起人群恐慌。这种按两类菌株区别对待的措施，所取得的经济效益和社会效益是十分显著的。噬菌体-生物分型方案，还是追溯传染源、调查传播途径、分析预测流行趋势的有效流行病学工具。通过菌型监测，掌握菌型动态及优势菌株，对预测流行趋势具有参考价值。随着微生物学和分子生物学研究技术与水平的不断提高，后期对噬菌体-生物分型方案界定的流行株和非流行株，从毒力、肠道定殖能力、产毒能力等方面进一步研究了两类菌株的致病性，发现两类菌株染色体的遗传特性、染色体DNA酶切图谱以及霍乱毒素基因等分子特征明显不同，这些研究进一步验证、深化丰富了两类菌株的论点。
在霍乱防控中，各地防疫和科研人员研制了多种霍乱弧菌的筛选培养基、富集方法、基因检测和微生物鉴定技术，这些方法提高了霍乱弧菌分离培养、以及对样品中霍乱弧菌检测的准确度、灵敏度，在病例诊断、环境污染鉴定和危险评价等等方面，发挥了重要的作用。
近些年来，随着分子生物学技术和细菌基因组学的发展，我国传染病防控队伍在霍乱弧菌的微生物学、分子分型和基因组分析方面，建立了先进的分析技术，先后利用核糖体分型、脉冲场凝胶电泳、芯片杂交比较基因组学以及基因组测序等，清晰了霍乱弧菌的菌群结构、流行菌株与环境非产毒株的生物特征差异、噬菌体-生物分型方案的分子生物学机制等。建立了霍乱弧菌分子分型、基因组学的分析技术和标准分析方案，建立了覆盖全国的实验室监测网络，将分析技术推广应用到网络实验室，形成了基于信息化的实验室监测和分子流行病学分析手段，应用到霍乱监测、疫情预警与发现、感染和暴发溯源等工作中，为新形势下我国霍乱的防控提供了新的更为有效的工具和能力。
四、新时期我国霍乱流行特点和防控需求
近20年来，我国的霍乱表现出持续，且相对稳定的低水平发病与流行的态势，主要有以下几个特点：（1）由第七次霍乱大流行克隆群菌株引起的病例和暴发持续减少；（2）出现O1群霍乱弧菌新克隆群、持续存在甚至引起暴发，例如2017年出现的新的霍乱弧菌克隆群绵延至今，在多地引起散发和暴发；（3）非O1/非O139群霍乱弧菌引发的暴发事件屡有报告；（4）境外输入性霍乱病例值得密切关注[5]。
当前，霍乱对我国依然是重要的传染病威胁。针对这些特点，在现有防控体系的基础上，针对当今世界物流、人群流动高度发展的特点，通过整合霍乱检测监测技术、霍乱弧菌基因组学数据、流行病学、气象、地理等信息，形成智能化的实验室网络，开展霍乱弧菌的监测以及霍乱的预防与控制工作，达到早期识别霍乱病例、发现新型霍乱弧菌、发现和确认霍乱暴发、追踪溯源、查明传播途径等工作，最终达到快速发现、有效控制霍乱的目的。
参考文献
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Xiao DL. Manual for Cholera prevention and therapy (6th edition)[M]: Beijing: People’s Medical Publishing House, 2013:1
[2] 魏承毓. 我国霍乱的流行特征和防控对策[J]: 中国公共卫生，2007，20(7)：894-896
Wei CY. Epidemiology Characteristics and Prevention Strategy of Cholera in China [J]: Chin J Public Health, 2004, 20(7)：894-896
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WHO. Cholera 2018[J]. Weekly epidemiological record, 2019,48(94),561–580
[4] 刘捷，高守一，高涛，等. 新疆柯坪县发生霍乱弧菌O139引起的腹泻暴发[J].疾病监测，1993，8(9): 238-240
Liu J, GaoS, GaoT, et al. 1993. Diarrhea outbreak by Vibrio cholerae O139 in Keping Xinjiang. Dis. Surveill. 8(9):238 –240.
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Kan B. New Challenges in Cholera Surveillance [J]. Infect Dis Info, 2006，19(1), 16-17
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Gao SY. Research and Application of the Classification of Epidemic and non-epidemic El Tor V. cholerae[J]. Chin J Epidemiol. 1988, 9(special issue 3) ,10-26
作者贡献：
中国疾病预防控制中心传染病预防控制所
逄波：文章撰写；阚飙：文章设计、撰写与审校。
